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  PALAVRA DA PARTEIRA
Ana Cristina Duarte
 

PARTO NORMAL APÓS DUAS CESARIANAS

Com o número crescente de mulheres passando por cesarianas desnecessárias e indesejadas no nosso país, é de se esperar que aumente o número de gestantes que desejam tentar evitar a terceira cirurgia. Chamaremos de PNA2C a tentativa de Parto normal após 2 cesarianas.

Apesar das evidências positivas sobre PNA2C, os obstetras brasileiros de forma geral são muito mal formados e informados a esse respeito, e pensam que as taxas de ruptura são muito grandes, e/ou que a mortalidade neonatal é significativa maior. As mulheres relatam falas em consultório que mostram nitidamente que não houve sequer uma tentativa de se pesquisar os riscos reais. Há um grande preconceito desde a formação na faculdade e pouquíssimos médicos reconhecem que uma mulher pode ter um parto normal após duas cesarianas. A maioria vai insistir em uma terceira cesariana marcada para 38 a 39 semanas de gestação. Dentro do cenário atual de 90% de cesarianas no setor privado, uma mulher com duas cirurgias anteriores é uma candidata perfeita a uma terceira.

A ruptura uterina durante uma tentativa de PNA2C, ou seja, a abertura da cicatriz das cesáreas anteriores, pode significar risco para a mãe e para o bebê, de acordo com as taxas abaixo discriminadas. Já a terceira cesariana pode também significar riscos aumentados para a mãe e o bebê, já que as aderências das cirurgias anteriores tornam a operação bem mais delicada e complexa. Em outras palavras, riscos existem para as duas escolhas e é importante conhecer quais são e sua dimensão, antes de fazer suas escolhas.

Na última revisão sistemática que avalia parto normal após duas cesarianas (Tahseen & Griffiths, 2009):

  • a taxa de sucesso nas tentativas de parto normal após duas cesáreas (PNA2C) foi de 71.1% (ou seja, pouco mais de 70% das mulheres que tentaram um parto normal após duas cesáreas conseguiram, e 30% foram para mais uma cesariana).
  • a taxa de ruptura uterina foi de 1.36%,
  • a taxa de histerectomia (retirada cirúrgica do útero), 0.55%,
  • transfusão sanguínea 2.01%,
  • admissão do bebê em UTI neonatal 7.78%
  • asfixia perinatal, sequela ou morte somadas 0.09% (vale lembrar essa taxa de asfixia perinatal, lesão ou morte em partos é semelhante à de populações de risco habitual, sem cesariana anterior)

Comparando PNA2C com PNA1C:

  • taxa de sucesso foi de 71.1% contra 76.5%;
  • taxa de ruptura uterina 1.59% versus 0.72%,
  • taxa de histerectomia 0.56% versus 0.19% respectivamente.

Comparando PNA2C com uma terceira cesárea eletiva, sem tentativa de parto normal (TCE):

  • a taxa de histerectomia foi de 0.40% versus 0.63%
  • transfusão 1.68% versus 1.67%
  • morbidade febril materna 6.03% versus 6.39%, respectivamente
  • morbidade materna global semelhante nos dois grupos

Comparando PNA2C, PNA1C e TCE, não houve diferença significativa nas taxas de mortalidade neonatal, admissão em unidade de terapia intensiva neonatal e sequela por asfixia neonatal.

Nos casos de ruptura uterina, estar em um hospital torna o atendimento mais ágil, melhorando os prognósticos para a mãe e o bebê. Estar em casa pode retardar o atendimento e a solução da emergência, o que, em tese, faz aumentar o risco de complicações. No caso de suspeita de ruptura uterina com alterações nos batimentos cardíacos do feto, uma cesariana de emergência será necessária.

Os seguintes aspectos são considerados fatores de risco ou possíveis fatores de risco que aumentam a probabilidade de ruptura uterina:

  • Incisão (corte) uterina diferente de transversa baixa ("na linha do biquini")
  • Data provável de parto com intervalo menor do que 15 meses da cesárea anterior
  • Indução farmacológica do parto (uso de meios artificiais para iniciar o trabalho de parto)
  • Condução do parto com ocitocina para aumentar contrações
  • Trabalho de parto prolongado ou obstruído (que não evolui)

Os indicadores mais precoces de ruptura uterina são frequência cardíaca do bebê alterada ("sofrimento fetal") com um padrão anormal dos batimentos cardíacos ou desacelerações (bradicardias) prolongadas com parada de progressão. Dor abdominal e/ou sangramento vaginal não são indicadores adequados e confiáveis de ruptura uterina.

Em tese o monitoramento mais frequente de batimentos cardíacos fetais, de contrações e de progressão pode ser necessário, embora não haja evidências de que isso implique em diferença de prognóstico.

O maior desafio, no entanto, não é a escolha do PNA2C. No Brasil o grande desafio é encontrar uma equipe disposta a atender partos normais, que seja bem formada, bem informada e que conheça suficientemente as evidências de PNA2C para permitir que uma mulher possa tentar evitar a terceira cesariana.

 

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:
Tahseen S, Griffiths M., 2010. BJOG. 2010;117:5-19. Vaginal Birth After Two Caesarean Sections (VBAC-2)-A Systematic Review With Meta-Analysis of Success Rate and Adverse Outcomes of VBAC-2 Versus VBAC-1 and Repeat (Third) Caesarean Sections


Alguns recursos para leitura sobre PNAC (em inglês):

Childbirth Connection (www.childbirthconnection.org/article.asp?ck=10081)
VBAC or Repeat C-Section: What You Need to Know (www.childbirthconnection.org/article.asp?ck=10212)
Best Evidence: VBAC or Repeat C-Section (www.childbirthconnection.org/article.asp?ck=10210)
ACOG's practice bulletin ?Vaginal Birth After Previous Cesarean Delivery", Practice Bulletin No. 115, Published August 2010 (http://www.ourbodiesourblog.org/wp-content/uploads/2010/07/ACOG_guidelines_vbac_2010.pdf)
The Rights of Women Seeking Vaginal Birth After Cesarean: A Primer; written by Katherine Prown, Ph.D. (www.collegeofmidwives.org/VBAC_2006/ICAN_legalprimer_VBAC_07.pdf)
VBAC-History, Economics, Hospital Staffing - Dr Ronald Cyr, American Journal of Obstetrics and Gynecology Sept 2002, Volume 187, Number 3. (www.collegeofmidwives.org/VBAC_2006/DrCyr_VBAC-Economics_2002.pdf)
International Cesarean Awareness Network (www.ican-online.org)
The Unnecesarean (www.theunnecesarean.com)

ATENÇÃO: Esse texto não pode ser reproduzido na íntegra sem autorização. Para divulgá-lo em seu blog, copie os 3 ou 4 primeiros parágrafos e coloque logo abaixo:

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Ana Cristina Duarte é obstetriz, coordenadora do GAMA e escreve por amor e diversão sobre as questões do nascimento. Atende partos humanizados hospitalares e domiciliares com algumas equipes de São Paulo e Campinas, e é co-autora do livro Parto Normal ou Cesárea? O que toda mulher deve saber (e homem também) - Editora Unesp
 
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